Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινής αδένας του ανθρώπινου σώματος. Εντοπίζεται στην πρόσθια περιοχή του τραχήλου, έχει βάρος περίπου 20 γραμμάρια και αποτελείται από 2 λοβούς (δεξιό και αριστερό), οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με τον ισθμό. Ενίοτε, σε ορισμένους ανθρώπους, υπάρχει και ένα τρίτος λοβός, ο πυραμοειδής. Ονομάστηκε έτσι εξαιτίας του σχήματός του, που μοιάζει με ασπίδα (θυρεός = ασπίς).
Βρίσκεται σε επαφή με την τραχεία και τον κρικοειδή χόνδρο του λάρυγγα, ενώ βρίσκεται πλησίον ζωτικών δομών, όπως τα κάτω λαρυγγικά παλίνδρομα νεύρα (που νευρώνουν τις φωνητικές χορδές και συμμετέχουν στην παραγωγή της φωνής), τα άνω λαρυγγικά νεύρα, το τραχηλικό συμπαθητικό στέλεχος και οι παραθυρεοειδείς αδένες που συμμετέχουν στην ομοιόσταση του ασβεστίου. Τα στοιχεία αυτά πρέπει να αναγνωρίζονται και να διαφυλάσσονται κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής.
Η αγγείωση του θυρεοειδούς αδένα γίνεται με την άνω και κάτω θυρεοειδή αρτηρία και τις θυρεοειδείς φλέβες (άνω, μέση, κάτω) που σχηματίζουν ένα πλούσιο φλεβικό δίκτυο.
Ο θυρεοειδής αδένας παράγει τρεις ορμόνες: 1) τη θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4) και 2) την τριιωδοθυρονίνη (Τ3) που ρυθμίζουν το μεταβολισμό όλων των ιστών, και 3) την καλσιτονίνη που ελαττώνει τα επίπεδα του ασβεστίου του αίματος. Η σύνθεση και η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) που παράγεται στην υπόφυση, η οποία, με τη σειρά της, εξαρτάται από την έκκριση της θυρεοεκλυτικής ορμόνης (TRH) που παράγεται στον υποθάλαμο. Απαραίτητο για τη σύνθεση θυρεοειδικών ορμονών είναι το ιώδιο.
Οι παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα είναι πολλές και διακρίνονται σε
- Ανωμαλίες της ανάπτυξης
- Παθήσεις που προκαλούν υπερθυρεοειδισμό
- Παθήσεις που προκαλούν υποθυρεοειδισμό
- Θυρεοειδίτιδες
- Καρκίνο του θυρεοειδούς
Σημαντικό κλινικό εύρημα είναι η διόγκωση του θυρεοειδούς που είναι είτε ορατή με την επισκόπηση , είτε κατά την ψηλάφηση με τη βοήθεια καταποτικών κινήσεων του ασθενούς. Η διόγκωση του θυρεοειδούς, ανεξαρτήτως αιτίας, ονομάζεται βρογχοκήλη.
Άλλα συμπτώματα σχετίζονται με την εμφάνιση υποθυρεοειδισμού (υπερευαισθησία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, αύξηση βάρους και κατακράτηση υγρών, βραδυκαρδία, κόπωση, μειωμένη εφίδρωση, μυϊκές κράμπες και πόνος στις αρθρώσεις, ξηρό δέρμα, αίσθηση φαγούρας, ανωμαλίες του κύκλου, κατάθλιψη κ.α.), ή υπερθυρεοειδισμού (αιφνίδια και ανεξήγητη απώλεια βάρους, ταχυκαρδία, αρρυθμία ή αίσθημα παλμών, αυξημένη όρεξη, νευρικότητα, άγχος, ευερεθιστότητα, τρόμος χεριών, εφίδρωση, αλλαγές στον κύκλο στις γυναίκες, αυξημένη ευαισθησία στη ζέστη, διάρροιες, διόγκωση του θυρεοειδούς, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, δυσκολίες στην ομιλία, λέπτυνση του δέρματος, ευθραυστότητα μαλλιών). Η συμβολή του κλινικού ενδοκρινολόγου είναι ουσιαστική για την τεκμηρίωση της διάγνωσης αλλά και το σχεδιασμό της αντιμετώπισης. Ο ειδικός ακτινοδιαγνώστης- υπερηχολόγος, ο ογκολόγος, ο παθολογοανατόμος, αλλά και ο ειδικός πυρηνικής ιατρικής είναι απαραίτητα μέλη της θεραπευτικής ομάδας των παθήσεων των ενδοκρινών αδένων , και ειδικά του θυρεοειδούς.
Στη διάγνωση των παθήσεων του θυρεοειδούς βοηθούν το υπερηχογράφημα, η μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4, TSH), το σπινθηρογράφημα, η αξονική και μαγνητική τομογραφία, η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (Fine Needle Aspiration Cytology- FNA).
Οι παθήσεις του θυρεοειδούς που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης είναι οι διάφορες μορφές βρογχοκήλης και ο καρκίνος του θυρεοειδούς.
Βρογχοκήλη ονομάζεται γενικώς η διόγκωση του θυρεοειδούς. Οι βρογχοκήλες ταξινομούνται με βάση τη φύση της διόγκωσης και τη λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς. Έτσι, έχουμε τις μη τοξικές (απλή, μονοοζώδης, πολυοζώδης) και τις τοξικές (διάχυτη-νόσος Graves, τοξική πολυοζώδης, τοξικός όζος-αδένωμα).
- Η απλή βρογχοκήλη οφείλεται συνήθως σε έλλειψη ιωδίου (πρόσληψη μικρότερη από 100μγ/ημέρα). Η θεραπεία είναι συντηρητική, και η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται μόνο σε περίπτωση μεγάλης διόγκωσης που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα, για αισθητικούς λόγους και σε υπόνοια κακοήθειας.
- Η μη-τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών όζων σε όλη την έκταση του αδένα. Ενίοτε καταδύεται στο μεσοθωράκιο προκαλώντας δυσκαταποσία, δύσπνοια και φλεβική στάση. Είναι καλοήθης νόσος, σε περίπτωση όμως πιεστικών φαινομένων, υπόνοια κακοήθειας, ή και για αισθητικούς λόγους, ο αδένας θα πρέπει να αφαιρείται.
- Ο μονήρης όζος του θυρεοειδούς είναι συνήθως καλοήθης (αδένωμα ή μη λειτουργικός όζος) χρήζει όμως πάντοτε διερεύνησης για τον αποκλεισμό κακοήθειας. Στο σπινθηρογράφημα του αδένα οι όζοι διακρίνονται ως «θερμοί» ή ως «ψυχροί». Ένα ποσοστό των τελευταίων υποδηλώνει κακοήθεια. Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) συμβάλει στην προεγχειρητική διάγνωση.
Ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι μια νόσος με ολοένα και αυξανόμενη συχνότητα, γεγονός που αντανακλά τις περιβαλλοντικές επιδράσεις στη διαδικασία της καρκινογένεσης, αλλά και τη βελτίωση των διαγνωστικών μεθόδων τα τελευταία χρόνια. Είναι ο συχνότερος καρκίνος του ενδοκρινικού συστήματος και είναι συχνότερος στις γυναίκες (αναλογία γυναικών: ανδρών 2-3:1). Προσβάλλει όλες τις ηλικίες και κυρίως τις ηλικίες 16-45 ετών.
Τα πρωτοπαθή καρκινώματα του θυρεοειδούς διακρίνονται στα διαφοροποιημένα (θηλώδες, θυλακιώδες, μυελοειδές) και τα αδιαφοροποίητα (αμετάπλαστα ή αναπλαστικά) που είναι πιο σπάνια άλλα έχουν χειρότερη πρόγνωση.
Το θηλώδες είναι ο συχνότερος τύπος (70%), έχει τη βραδύτερη ανάπτυξη και την καλύτερη κλινική πορεία. Η ολική (ή σχεδόν ολική) θυρεοειδεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής. Σε περίπτωση λεμφαδενικής μετάστασης ενδείκνυται ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός. Είναι όγκοι καλής πρόγνωσης και η θνητότητα μετά από θυρεοειδεκτομή είναι κάτω από 1%.
Το θυλακιώδες καρκίνωμα (20%) έχει γενικότερα χειρότερη πρόγνωση από το θηλώδες, καθώς μπορεί να δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί την επέμβαση εκλογής.
Το μυελοειδές καρκίνωμα (5%) είναι ιδιαίτερη μορφή καθώς προέρχεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα (κύτταρα C) και παράγει ειδικές ορμόνες (καλσιτονίνη) και μπορεί να εμφανίζεται στα πλαίσια συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (Multiple Endocrine Neoplasia-MEN). Η ολική θυρεοειδεκτομή και σύστοιχος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός είναι η επέμβαση εκλογής.
Το αδιαφοροποίητο ή αναπλαστικό καρκίνωμα (5%) εμφανίζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες και έχει ιδιαίτερα κακοήθη συμπεριφορά, επεκτεινόμενο ταχέως στους γύρω ιστούς. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει συνδυασμό χειρουργικής επέμβασης (περιορισμένος ο ρόλος της), χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας.
Μετεγχειρητικά, σε περιπτώσεις ασθενών με εξωθυρεοειδική επέκταση, εκτεταμένη λεμφαδενική νόσο, υψηλού βαθμού κακοήθειας ιστολογική εξέταση ή απομακρυσμένες μεταστάσεις, μπορεί να χορηγηθεί ραδιενεργό ιώδιο και συμπληρωματική θεραπεία και χρήζουν τακτικής παρακολούθησης.
Τέλος, το λέμφωμα θυρεοειδούς είναι ένα σπάνιο νεόπλασμα (1%). Απαιτεί ιστολογική εξέταση (βιοψία) και η αντιμετώπιση είναι συνδυασμός χειρουργικής επέμβασης και ακτινοθεραπείας, ενώ σε προχωρημένη νόσο συνδυασμός χημειο- και ακτινοθεραπείας.
Θυρεοειδεκτομή
Η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί την επέμβαση εκλογής στην πλειονότητα των χειρουργικών παθήσεων του θυρεοειδούς. Η μερική θυρεοειδεκτομή (λοβεκτομή) έχει μικρή πλέον θέση, ενώ και η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή είναι σε μερικές περιπτώσεις αποδεκτή. Η σημασία και η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού είναι ένα ζήτημα debate, και κάθε περίπτωση εξετάζεται εξατομικευμένα.
Η θυρεοειδεκτομή εκτελείται μέσω μιας μικρής εγκάρσιας τραχηλικής τομής περίπου 4εκ. Παρασκευάζονται προσεκτικά οι μύες της πρόσθιας επιφάνειας του τραχήλου, ανευρίσκεται ο θυρεοειδής αδένας, απολινώνεται η μέση θυρεοειδής φλέβα, και ακολούθως τα άνω και κάτω θυρεοειδικά αγγεία. Αναγνωρίζονται και διαφυλάσσονται τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα που είναι υπεύθυνα για τη διατήρηση της φωνής (για τον ακριβέστερο εντοπισμό και την καταγραφή της ηλεκτρικής δραστηριότητας των νεύρων χρησιμοποιείται συχνά ειδικός νευροδιεγέρτης, μηχάνημα μεγάλης ευαισθησίας και ακρίβειας). Αναγνωρίζονται και διαφυλάσσονται οι παραθυρεοειδείς αδένες για την αποφυγή μετεγχειρητικής υπασβεστιαιμίας και διαιρείται ο άνω και κάτω πόλος, ο ισθμός, και ακολούθως με παρόμοιους χειρισμούς ο ετερόπλευρος λοβός. Οι μύες συμπλησιάζονται και το δέρμα ράβεται με ενδοδερμική ή απλές ραφές με επιμελή τεχνική για το βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα.
Πιθανές επιπλοκές μετά από θυρεοειδεκτομή : Αιμορραγία-αιμάτωμα, πάρεση ή παράλυση λαρυγγικών νεύρων, υποπαραθυρεοειδισμός-υπασβεστιαιμία, θυρεοτοξική κρίση (σπάνια). Οι επιπλοκές αυτές είναι σπάνιες, αλλά απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και εμπειρία του χειρουργού για την αποφυγή τους.
Minimally Invasive Video-Αssisted Thyroidectomy
Οι πρώτες ενδοσκοπικές επεμβάσεις στον τράχηλο αφορούσαν παραθυρεοειδεκτομές με τη βοήθεια video (video-assisted), καθώς αφορούσαν καλοήθεις καταστάσεις (αδενώματα) με μικρό μέγεθος. Στη συνέχεια, η μέθοδος επεκτάθηκε στην αφαίρεση μικρών θυρεοειδικών όζων, με μερικές τροποποιήσεις. Η τεχνική που εφαρμόζεται στις μέρες μας δεν περιλαμβάνει την εμφύσηση CO2, αλλά τη δημιουργία του κατάλληλου χώρου εργασίας μέσω εξωτερικής έλξης. Η μέθοδος δεν προτείνεται για όλους τους ασθενείς (μόνο 15% των ασθενών πληρούν τα κριτήρια).
Οι ενδείξεις της ελάχιστα επεμβατικής video-υποβοηθούμενης θυρεοειδεκτομής (Minimally Invasive Video-Αssisted Thyroidectomy –MIVAT) είναι οι καλοήθεις νόσοι, το χαμηλού κινδύνου θηλώδες καρκίνωμα και η νόσος Grave’s. Αντίθετα, αντενδείξεις είναι η υποτροπιάζουσα νόσος, το τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνωμα και ο κοντός λαιμός σε παχύσαρκους ασθενείς.
Η τεχνική περιλαμβάνει την τοποθέτηση του ασθενούς σε ύπτια θέση, χωρίς υπερέκταση της κεφαλής, για τη διευκόλυνση της δημιουργίας του κατάλληλου χώρου εργασίας. Μια οριζόντια τομή μήκους 1,5εκ γίνεται σε απόσταση 2εκ ύπερθεν της σφαγής του στέρνου. Η παρασκευή και προσπέλαση γίνεται αρχικά όπως στην ανοικτή μέθοδο, μέχρι την προσέγγιση του θυρεοειδούς αδένα. Έπειτα, μια ενδοσκοπική κάμερα 30ο , διαμέτρου 5-7mm, εισάγεται μέσω της τομής και έτσι ξεκινά η ενδοσκοπική φάση της μεθόδου. Μικρά ενδοσκοπικά εργαλεία διαμέτρου 2mm (λαβίδες, ψαλίδια κλπ.) χρησιμοποιούνται για την παρασκευή των στοιχείων και την περάτωση της θυρεοειδεκτομής. Οι χρόνοι της επέμβασης είναι παρόμοιοι με την ανοικτή προσπέλαση , ενώ είναι δυνατή η χρήση ειδικών συσκευών και ψαλιδιών υπερήχων (π.χ. Harmonic scalpel). Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο και ο μετεγχειρητικός πόνος ελαχιστοποιείται. Σε περίπτωση τοπικά προχωρημένης νόσου ή λεμφαδενικής μετάστασης είναι απαραίτητη η μετατροπή σε ανοικτή μέθοδο. Πρόσφατα δημοσιευμένα στοιχεία σχετικά με τη χρήση της μεθόδου MIVAT σε χαμηλού κινδύνου θηλώδη καρκινώματα δείχνουν παρόμοια ποσοστά επιβίωσης και υποτροπής σε σύγκριση με την παραδοσιακή θυρεοειδεκτομή. Είναι όμως μέθοδος με μεγάλη καμπύλη εκμάθησης και απαιτεί εμπειρία της χειρουργική ομάδας.