TRANSPLANTATION D’ORGANES ABDOMINAUX

Le rein – Généralités

Le rein est un organe d’importance vitale qui filtre le sang et en élimine les toxines et les substances inutiles qui sont évacuées avec les urines. Il est également un régulateur de l’équilibre de l’eau et des électrolytes de l’organisme, du pH sanguin et produit l’hormone érythropoïétine qui participe à la production des érythrocytes (globules rouges).

La dégradation irréversible de la fonction rénale entraîne l’insuffisance rénale, un état grave qui nécessite une prise en charge spécifique et le suivi du patient par des néphrologues. Le stade terminal de l’insuffisance rénale est traité par dialyse ou, s’il est trouvé un donneur adéquat et compatible, par transplantation rénale.

Indications pour la transplantation rénale

La quasi-totalité des patients qui présentent une insuffisance rénale de stade terminal sont candidats à la transplantation rénale. Toutefois, ceux présentant une néoplasie (développement anormal de cellules qui prolifèrent sans bénéficier d’une fonction utile à l’organisme) maligne active ou un état septique ne font pas partie des candidats potentiels, du fait de leur état aggravé par la prise de médicaments immunosuppressifs. L’encéphalopathie urémique est, elle aussi, une contre-indication relative. Les causes de l’insuffisance rénale qui constituent des indications pour la transplantation de rein sont présentées ci-dessous, par ordre de fréquence décroissante.

• Diabète – sclérose glomérulaire diabétique
• Hypertension – néphrosclérose hypertensive
• Glomérulonéphrite
• Malade polykystique des reins
• Néphrite interstitielle (néphrite interstitielle chronique, calculs rénaux et uropathie obstructive, néphropathie de reflux, analgésiques)
• Sténose de l’artère rénale
• Myélome multiple
• Amyloïdose
• Nécrose tubulaire aigüe
• Autres causes (VIH, anémie drépanocytaire)

Néphrectomie par laparoscopie sur donneur vivant, en vue d’une transplantation de rein

La néphrectomie laparoscopique en vue de la transplantation de rein est reconnue aux USA et en Europe en tant que méthode standard qui permet au donneur de retourner rapidement à ses activités.

En 2015, nous avons réalisé pour la première fois en Grèce, une néphrectomie laparoscopique, sur donneur vivant, un homme qui avait subi une laparotomie dans le passé. L’homme, âgé de 68 ans, avait subi une intervention chirurgicale suite à un accident de la route. Deux trocarts, l’un de 5 mm et l’autre de 10 mm, étaient placés à la ligne médio-claviculaire, de l’arc costal jusqu’à l’épine iliaque antérieure supérieure, et un trocart de 10 mm supra-pubien, qui a été remplacé par un gel-port, afin d’éloigner le greffon.

L’intervention a duré trois heures. Le délai d’ischémie chaude a été de trois minutes.

Le greffon a été immédiatement greffé et le receveur a tout de suite présenté une miction, la fonction rénale ayant recommencé.

L’évolution postopératoire du donneur était normale et il a quitté l’établissement quatre jours après l’intervention.

Compte tenu de la longue expérience en transplantation d’organes et en chirurgie laparoscopique de pointe des praticiens mais aussi étant donné qu’il existe des infrastructures adéquates, telles que les salles d’opération modernes et entièrement équipées,  il semble que la voie soit ouverte, dans notre pays également, pour l’application de protocoles de néphrectomie par laparoscopie chez des donneurs d’organes vivants.

Les avantages de la chirurgie laparoscopique permettent d’encourager les donneurs vivants en pleine santé (comme les proches des patients atteints de néphropaties) à faire ce don suprême, celui d’un de leurs organes, pour sauver ou améliorer la qualité de la vie d’autres êtres humains. La douleur postopératoire est réduite au minimum, le résultat esthétique est excellent et le donneur peut revenir très rapidement à ses activités quotidiennes.

Le foie – Généralités

Le foie est un organe abdominal vital. Il est considéré comme « l’usine biochimique » de l’organisme. En effet, il est chargé d’une série de fonctions métaboliques telles que l’élimination des substances toxiques du corps (détoxification), la synthèse des protéines du plasma, la production d’hormones et de substances nécessaires à la digestion, le métabolisme du glucose (glycolyse, glyconéogenèse, glycogenèse), le stockage de glucagon, le métabolisme des lipides (synthèse de cholestérol et de triglycérides), la destruction d’érythrocytes, etc. Il se trouve dans la partie supérieure droite de l’abdomen (hypochondre droit), sous le diaphragme. Le foie bénéficie d’une double alimentation en sang : par la veine porte et l’artère hépatique. La veine porte, qui apporte près de 75% de l’alimentation du foie en sang, transporte le sang veineux du tube digestif. L’artère hépatique apporte les 25% restants de l’alimentation en sang et transporte le sang artériel au foie. Par le biais des capillaires sinusoïdes, le sang est transporté des lobes hépatiques au réseau veineux hépatique pour aboutir aux veines hépatiques et, enfin, à la veine cave inférieure.  La bile est produite dans les cellules hépatiques. Elle est collectée dans les canalicules biliaires qui forment les canaux biliaires. Les canaux biliaires intra-hépatiques aboutissent aux canaux extra-hépatiques qui forment le canal hépatique droit et gauche, le canal hépatique commun et, enfin, le canal biliaire commun. La vessie biliaire se trouve dans le lit hépatique et contient de la bile qui est secrétée, par le biais du canal vésiculaire, dans le canal biliaire commun et, enfin, dans le duodénum et le reste du tube digestif.

Les maladies touchant le foie sont nombreuses.  Le plus fréquentes sont les infections (hépatite A, B, C, D, E), l’hépatite alcoolique, le foie adipeux, la cirrhose, le cancer, les hépatopathies médicamenteuses (p. ex., celles dues au paracétamol). Nombreuses sont également les maladies du foie qui touchent les enfants (l’atrésie des voies biliaires, le déficit en alpha 1-antitrypsine, le syndrome d’Alagille, la cholestase  intrahépatique familiale progressive et l’histiocytose langerhansienne, etc.).

Le portrait clinique d’une maladie hépatique varie et inclut l’ictère (coloration jaune de la conjonctive des yeux), décoloration des selles, hypercoloration des urines, ascite (distension de l’abdomen), signes d’hypertension portale, œdèmes, fatigue, ecchymoses et disposition hémorragique due aux troubles de la coagulation, encéphalopathie hépatique, syndrome hépatorénal, etc.

Les examens diagnostiques incluent le bilan biochimique (transaminases SGOT-SGPT, ALP, LDH, γGT), le bilan virologique, l’échographie (avec ou sans produit de contraste), la tomodensitométrie, la tomographie par résonnance magnétique, la cholangio-pancréatographie magnétique (MRI-MRCP), la biopsie du foie, etc.

Il existe diverses méthodes d’assistance de la fonction hépatique. Dans les cas de lésions hépatiques irréversible en stade terminal, la solution est souvent apportée par la transplantation hépatique.

Indications pour la transplantation hépatique

Les indications pour la transplantation hépatique sont les suivantes

• Insuffisance hépatique aiguë, fulminante ou subaiguë
• Maladie hépatique chronique de stade terminal
• Cancer du foie
• Maladie métabolique
• Complications de maladie parenchymateuse (ascite, encéphalopathie)
• Qualité de vie intolérable due à une maladie du foie

Les catégories susmentionnées incluent une série de maladie (cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, hépatite auto-immune, cirrhose Laennec, cirrhose due à une hépatite virale, cirrhose alcoolique, amyloïdose, maladie de Wilson, déficit en alpha 1-antitrypsine, maladie polykystique du foie, carcinome hépatocellulaire, cholangiocarcinome, hépatome fibro-lamellaire, maladie fibrokystique du foie, sarcoïdose, hémochromatose, atrésie des voies biliaires, tyrosinémie, maladie de Caroli, syndrome de Crigler-Najjar, hépatite néonatale, cirrhose cryptogénique, etc.).

En ce qui concerne le cancer hépatique, les critères de Milan représentent un standard pour les indications de transplantation hépatique:

a) tumeur unique < 5 cm

b) deux ou trois tumeurs < 3 cm chacune.

Des critères précis concernant le moment adéquat de la transplantation ont été décrits. En général, la transplantation de foie s’impose dans les cas de maladies hépatiques où :

a) L’espérance de vie du patient est < 1 an

b) Sa qualité de vie n’est pas tolérable

Techniques de transplantation hépatique

Selon les modalités et le site de transplantation du greffon (organe sain), on distingue trois modes de transplantations hépatiques : orthotopique (qui est aussi la plus fréquente), ectopo-auxiliaire et paratopique (orthotopique auxiliaire).

Lors de la transplantation orthotopique (orthotopic liver transplantation), le foie atteint est remplacé, après hépatectomie totale, par le greffon hépatique neuf. Il s’agit de la méthode initialement décrite par Starzl (1963) et qui prédomine, de nos jours, dans la majorité des centres de transplantation.

La transplantation ectopique ou auxiliaire (atopic or auxiliary liver transplantation) consiste en la transplantation du greffon en un site différent, tout en préservant le foie natif malade.

Enfin, la transplantation paratopique (paratopic  liver transplantation) inclut l’exérèse d’une partie de l’organe affecté (par exemple, le lobe gauche) et son remplacement par le greffon hépatique.

Dans la pratique, le maintien du foie malade ou d’une partie de celui-ci comporte plusieurs risques et crée des problèmes, restreignant ainsi l’application des méthodes de transplantation auxiliaire.

Le succès de la transplantation dépend du bon choix du donneur et du receveur selon des critères strictement déterminés. Habituellement, le greffon hépatique est prélevé sur cadavre, selon une technique spécifique (préparation à chaud ou à froid) et avec préservation dans de la glace et à l’aide de solutions spéciales. L’organe est préparé dans la salle d’opération.

La transplantation orthotopique concerne habituellement l’intégralité du greffon hépatique. Mais dans les transplantations effectuées chez les enfants, l’on utilise une partie du greffon après réduction (cut down liver) ou division (split liver) de celui-ci, voire, une partie de foie de donneur vivant.

La technique de la transplantation orthotopique consiste en la résection des ligaments du foie, la préparation des branches portes, la préparation et la ligature du canal biliaire et de l’artère hépatique, la préparation de la veine porte et de la dérivation veino-veineuse, l’exclusion de la veine cave inférieure dans la région sus et sous-hépatique, puis en l’exérèse du foie malade. Suit la mise en place du greffon et les anastomoses (anastomose sus-hépatique et sous-hépatique de la veine cave inférieure, anastomose de la veine porte, rétablissement de la circulation sanguine, anastomose de l’artère hépatique, anastomose du canal biliaire).  La technique appelée « piggyback » est une version de l’anastomose de la veine cave inférieure où il n’est pas appliqué de dérivation veino-veineuse. La suite de la veine cave inférieure est préservée, le segment inférieur de la veine cave inférieure du greffon est clampé, tandis que l’on réalise l’anastomose du segment supérieur de celle-ci avec la veine cave inférieure du donneur à l’embouchure des veines hépatiques.

Le suivi postopératoire est intensif afin de soutenir le patient et le fonctionnement du greffon hépatique mais aussi pour prévenir le rejet de celui-ci grâce à l’administration de médicaments immunosuppresseurs.

La transplantation hépatique est réalisée dans des établissements spécialisés, disposant de la certification, de l’équipement et de l’équipe chirurgicale expérimentée adéquate. En outre, elle exige la collaboration entre plusieurs disciplines et personnels spécialisés.

Le pancréas – Généralités

Le pancréas est une glande du système digestif qui produit et secrète le suc pancréatique qui contient des enzymes essentielles à la fonction de la digestion (fonction exocrine) mais aussi une multitude d’hormones importantes dont les principales sont l’insuline, le glucagon (fonction exocrine). Ainsi, le pancréas joue un rôle déterminant dans l’équilibre et la régulation du glucose sanguin et dans la pathogénie du diabète de type II.

Indications pour la transplantation pancréatique

La prise en charge du diabète de type II et de ses complications implique un régime alimentaire particulier, la prise de préparations médicamenteuses spéciales et, surtout, d’insuline. Dans le cas de diabète insulinodépendant qui présente des complications, il est possible de considérer une prise en charge chirurgicale impliquant la transplantation parncréatique. Il s’agit d’une intervention exigeante nécessitant une expérience confirmée en chirurgie du pancréas et en transplantations mais aussi en prise en charge postopératoire des patients et des complications potentielles.

Les patients candidats à la transplantation de pancréas sont les patients atteints de diabète de type I (insulinodépendant) et/ou de néphropathie diabétique. Habituellement, on réalise simultanément transplantation rénale et pancréatique. Il est, toutefois, possible de réaliser seulement une transplantation de pancréas, si la transplantation rénale a été réalisée antérieurement, ou, plus rarement, seulement une transplantation pancréatique.

Techniques de transplantation pancréatique

La technique habituelle consiste en la transplantation de l’intégralité du pancréas avec un segment de duodénum qui est placé dans une des fosses iliaques, suivie de la transplantation de rein dans l’autre fosse iliaque. L’artère splénique et l’artère mésentérique supérieure du greffon sont anastomosées avec l’artère iliaque externe du receveur, la veine porte du greffon est anastomosée avec la veine iliaque externe du receveur, tandis que le segment du duodénum est anastomosé avec la vessie ou avec une anse de l’intestin grêle (jéjunum).

La transplantation permet de traiter le syndrome clinique du diabète et de libérer le patient de l’insuline. En postopératoire, il est administré des médicaments immunosuppresseurs pour prévenir le rejet. Ces médicaments sont de toute manière nécessaires à la survie du greffon rénal.

Une technique alternative consiste en la transplantation d’îlots pancréatiques (les îlots de Langerhans). Selon cette technique, il y a exérèse du pancréas du donneur, isolation et traitement spécial des îlots qui, ensuite, sont injectés dans la veine porte du receveur. Cette technique est moins invasive mais n’est pas largement appliquée car, en dépit de l’enthousiasme initial, des études ont montré que, au fil du temps, il y a une perte progressive de la fonctionnalité des îlots. Il est nécessaire de réaliser des études supplémentaires afin de documenter l’efficacité de cette technique.