La hernie est constituée d’une part du « sac herniaire » formé par la portion du péritoine faisant saillie hors de l’abdomen, et dont la base est appelée le collet, et d’autre part de son contenu viscéral : fragments d’épiploon, d’intestin, parfois de côlon, exceptionnellement l’appendice ou un ovaire.
Les hernies se développent au niveau de zones de faiblesse de la paroi abdominale, soient des endroits où les muscles de la paroi sont très fins et sont traversées par différents éléments comme des artères et des veines (canal inguinal, anneau fémoral) soient des endroits qui ont été fragilisés comme des cicatrices (par ex : suite à une intervention chirurgicale).
En fonction de l’origine de la zone de faiblesse, on distingue les hernies congénitales (il existe à la naissance une faiblesse localisée qui va se développer au cours de la vie) et les hernies acquises (hernies post-chirurgicales, hernies des athlètes, hernies dues l’affaiblissement de la paroi musculaire avec l’âge, etc.).
En fonction de la structure anatomique qui est le siège de la zone de faiblesse, on distingue les hernies inguinales, fémorales, ombilicales, épigastriques, hernies du triangle lombaire, etc. Les hernies appelées internes constituent une catégorie particulière. Dans ces cas, la zone de faiblesse se situe dans l’abdomen (cavité péritonéale) dans une structure anatomique (mésentère, épiploon).
Les hernies sont relativement fréquentes, tant chez les hommes que chez les femmes. Les hernies de la région fémoro-inguinale sont les plus fréquentes puis viennent les hernies post-chirurgicales, les hernies ombilicales, etc.
Lorsque le contenu du sac herniaire peut se replacer seul dans la cavité péritonéale ou être rentré par pression manuelle, la hernie est dite réductible. Dans le cas contraire, la hernie est dite irréductible.
Lorsque le contenu de la hernie est un viscère creux (intestin) dont la lumière (espace intérieur d’un organe creux circonscrit par ses parois) se retrouve obstruée par la fermeture de l’orifice abdominal, la hernie est dite étranglée. La circulation sanguine étant compromise, cet état exige une prise en charge urgente car il comporte un risque d’iléus, d’ischémie, de nécrose et de rupture de l’intestin ainsi que de péritonite fécale. Dans tous les cas, le pronostic vital est en cause. Une intervention chirurgicale laparoscopique est envisageable si le chirurgien dispose de l’expérience requise en chirurgie laparoscopique d’urgence. Malgré tout, la morbidité est accrue dans ces cas. C’est pourquoi, la prise en charge chirurgicale doit avoir lieu assez « tôt », de manière à éviter ces situations graves. Ainsi, quelque soit le type d’hernie, la chirurgie laparoscopique offre des avantages significatifs, à condition que la prise en charge soit effectuée par un praticien doté de l’expérience adéquate.
Hernie épigastrique:
La hernie épigastrique se développe au-dessus de l’ombilic, le long de la ligne blanche (ligne médiane de l’abdomen, point de jonction des aponévroses des muscles grands droits de l’abdomen). D’ordinaire, elle contient de la graisse ou de l’épiploon et, plus rarement, pour les plus grosses d’entre elles, une partie du gros intestin (côlon transverse). Ce type de hernie concerne 1 à 2% de la population. Parmi les facteurs de risque figurent l’obésité, la constipation, l’ascite, les masses intra-abdominales, les traumatismes, la toux intense.
La réparation chirurgicale consiste en la réduction du contenu de la hernie, la suture de la béance des aponévroses, avec ou sans pose de filet. Outre les avantages habituels de la chirurgie mini-invasive, l’approche laparoscopique permet de poser le filet sous vision directe ce qui permet d’optimiser son étanchéité et sa fixation. En outre, l’incision étant de plus petite taille, cela réduit le risque d’abcès lié au traumatisme et au filet sous-jacent. L’approche laparoscopique est également recommandée chez les patients obèses, dans les hernies de grande taille ainsi que dans les cas où coexistent divers problèmes de santé.
Hernie ombilicale:
La hernie ombilicale de l’adulte est considérée comme une hernie acquise et est causée par l’ouverture de l’anneau ombilical, suite au retrait du tissu conjonctif fibreux. Habituellement, elle contient de la graisse ou de l’épiploon. Les facteurs de risque sont l’obésité, les grossesses nombreuses, l’ascite, etc.
La réparation chirurgicale consiste en la réduction du contenu de la hernie, la suture de la béance (technique de Mayo) et, dans le cas de hernie relativement grande, en la mise en place d’un filet. Il convient d’accorder une attention particulière à l’antisepsie préopératoire de la zone de l’ombilic, à cause de la concentration élevée de microbes en ce point. La méthode laparoscopique de correction est considérée comme la meilleure méthode pour les béances dont le diamètre est supérieur à 2 cm, exigeant la mise en place d’un filet qui peut ainsi se faire de manière très précise sous vision directe.
Hernie inguinale:
La hernie inguinale est la forme de hernie la plus fréquente, elle se situe dans ou au-dessus du pli de l’aine. Elle est causée par la protrusion du sac herniaire par le canal inguinal ou par un autre site faible de la région inguinale de la paroi abdominale. Elle est plus fréquente chez les hommes (90%) mais peut aussi se développer chez les femmes. En fonction du point anatomique de protrusion du sac herniaire, on distingue les hernies directes (directement au travers des muscles) des hernies indirectes ou obliques externes(en suivant, chez l’homme, le cordon spermatique (du testicule) vers le scrotum ou, chez la femme, le ligament rond vers les grandes lèvres.)
Les facteurs de risques sont : les troubles liés à l’anatomie (p.ex., orifice interne du canal inguinal faible ou large), à la structure (p.ex., trouble de la synthèse – décomposition du collagène) ainsi que les états ou situations qui provoquent une augmentation de la pression intra-abdominale (obésité, toux chronique, constipation, grossesse, manipulation d’objets lourds, etc.). Habituellement, la hernie apparaît comme une tuméfaction de l’aine associée à une douleur proportionnelle à l’intensité de la pression intra-abdominale (p.ex., toux, levée de poids). En cas d’étranglement de la hernie, la douleur devient plus intense et il est nécessaire d’intervenir directement.
La hernie inguinale peut être prise en charge par différentes méthodes, qu’il s’agisse de la méthode ouverte (où de multiples de techniques sont décrites) ou de la chirurgie laparoscopique.
Les interventions laparoscopiques de correction sont les suivantes :
Α) la méthode de correction laparoscopique totalement extra-péritonéale (Totally Extraperitoneal –TEP) au travers des couches musculaires de la paroi abdominale, sans accès à la cavité péritonéale
Β) la méthode de correction laparoscopique trans-abdominale pré-péritonéale (Trans-abdominal preperitoneal-TAPP), avec accès à la cavité péritonéale.
Les techniques les plus établies, pour la méthode ouverte, sont le renforcement classique des parois abdominales par mise en place d’un filet (méthode Lichtenstein) et, pour l’approche laparoscopique, la TEP.
Notons que la méthode TEP, qui consiste à poser un filet prothétique entre la paroi musculaire et le sac péritonéal, est particulièrement exigeante pour le chirurgien, et nécessite une grande courbe d’apprentissage. Le chirurgien pénètre l’espace prépéritonéal, par une petite incision de 10mm située sous l’ombilic, et le prépare, par la création d’un pneumopéritoine (entrée d’air dans la cavité péritonéale) à l’aide du laparoscope, avant de poser un filet qui est plus grand (environ 10x15cm) que celui utilisé dans la méthode ouverte. Lorsque le chirurgien maîtrise bien la méthode, la durée de l’intervention est brève (environ 30 min).
En dépit de l’expérience et des compétences spécifiques qu’elle exige, la méthode TEP est retenue comme la méthode de choix, car elle présente de nombreux avantages :
- Elle se déroule dans l’espace prépéritonéal, c’est-à-dire, en dehors de la cavité abdominale, sous les muscles, au site précis où la hernie se forme. Cela permet de ne pas procéder à des manipulations des organes intra-abdominaux et en aucun cas le filet ne se trouve en contact avec les viscères.
- Elle permet de traiter en même temps la hernie inguinale bilatérale ainsi que la hernie fémorale.
- Il s’agit de la méthode idéale en cas de récidive d’une hernie inguinale opérée par la méthode classique, avec ou sans filet.
- Elle présente des taux inférieurs de récidives, d’infections et d’hématomes. Ces taux sont statistiquement significatifs, comme plusieurs études l’indiquent.
- Elle peut être réalisée par le biais de 2 incisions de 5 mm, voire, par le biais d’une incision unique (Single-Incision Laparoscopic Surgery-SILS).
- Elle présente tous les avantages de la chirurgie mini- invasive avec peu d’incisions (moins de douleur postopératoire, hospitalisation plus courte, retour rapide à l’activité physique, meilleur résultat sur le plan esthétique). Habituellement, le patient peut quitter l’établissement le jour qui suit l’intervention.
Hernie fémorale:
La hernie fémorale est une hernie de la paroi abdominale où l’organe concerné (p.ex., l’intestin) passe par l’anneau fémoral. L’anneau fémoral est une structure anatomique par laquelle passent de grands vaisseaux et des nerfs (fémoraux) avant d’aboutir aux membres inférieurs. Il est situé à la racine de la cuisse. La hernie fémorale est plus fréquente chez les femmes (30% des hernies touchant les femmes) mais assez rare chez les hommes.
La correction chirurgicale peut être réalisée par la méthode ouverte ou par la méthode laparoscopique. Dans les deux cas il s’agit de mettre en place un filet prothétique. La chirurgie laparoscopique offre les nombreux avantages qu’on lui connait à la fois sur la diminution du traumatisme opératoires et sur les suites postopératoires plus favorables pour le patient.
Varicocèle:
La varicocèle est la dilatation des veines spermatiques testiculaires du plexus pampiniforme. La varicocèle atteint plus souvent le côté gauche, à cause de l’anatomie différente du système veineux (du point de vue anatomique, la veine spermatique gauche rejoint la veine rénale gauche, en suivant un trajet perpendiculaire, et, à droite, la veine cave inférieure, en formant un angle aigu). La varicocèle est une des principales causes d’hypofertilité chez les jeunes hommes. Sa fréquence dans la population générale s’élève à 15%, tandis que chez les personnes touchées d’infertilité, elle se retrouve à un taux variant entre 20 et 40%. Elle peut également être une manifestation précoce de certaines dysplasies malignes (p.ex., néphroblastome) ou d’hydronéphrose. Il est donc impératif d’effectuer le diagnostic en temps utile et de procéder à une prise en charge efficace.
Le diagnostic est posé après examen clinique (palpation, test de Valsalva) et par échographie (Doppler couleur) qui permet de déceler l’élargissement variqueux du réseau veineux du testicule. Selon son grade, elle est classée en petite (grade I – palpable sous Valsalva), moyenne (grade ΙΙ – palpable, sans test Valsalva) et grande (grade ΙΙΙ – visible comme une croissance invasive). Le spermogramme peut révéler une modification du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes.
La prise en charge de la varicocèle est chirurgicale. Les interventions de correction classiques sont la technique Ivanissevich (clampage des veines spermatiques par abord inguinal), la technique Palomo (clampage de l’artère et de la veine spermatique au-dessus du canal inguinal interne) et, depuis quelques années, la méthode laparoscopique.
La correction laparoscopique de la varicocèle inclut la création d’un pneumopéritoine (entrée d’air dans la cavité péritonéale) par 3 petites incisions. Suit la préparation et le clampage de la veine spermatique à l’aide de clips métalliques, avec préservation de l’artère spermatique. Ensuite, on procède à la suture du péritoine par une technique spéciale (endo-loop). La durée de l’opération est courte (20 à 30 minutes) et le patient peut quitter l’établissement le premier jour qui suit l’intervention. Il s’agit d’une intervention très sure, peu invasive, et qui présente un faible taux de récidive.
La pubalgie pariéto-abdominale
La pubalgie est une douleur de la région pubienne qui survient surtout chez les athlètes ou les personnes qui suivent un entraînement intensif. Il peut arriver que, durant les efforts physiques, les muscles adducteurs et abdominaux soient en déséquilibre provoquant un cisaillement au niveau du pubis qui est le carrefour entre ces deux muscles puissants.
La pubalgie peut englober plusieurs pathologies. La pubalgie des adducteurs (lésions des adducteurs dues à une trop grande sollicitation) et l’ostéo-arthropathie pubienne (traumatisme ou agression de la symphyse pubienne) sont les causes musculo-squelettiques les plus fréquentes de la pubalgie chez les athlètes. La pubalgie pariéto–abdominale, elle, siège en dehors de l’orifice profond du canal inguinal, zone où pourrait survenir également une hernie inguinale. Mais l’examen physique et l’imagerie médicale confirment l’absence de protrusion.
Le diagnostic différentiel des pubalgies est difficile compte tenu de la complexité anatomique de la région pubienne et de l’intrication fréquente de plusieurs pathologies dans le tableau clinique. Cependant un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate sont indispensables afin d’éviter que cette gêne ne devienne pas chronique, avec des effets désastreux sur la carrière des athlètes.
La pubalgie pariéto-abdominale se caractérise par une douleur chronique à l’aine et la dilatation de l’orifice interne du canal inguinal. Les traumatismes de la région inguinale représentent 2 à 5% du total des traumatismes sportifs. Les footballeurs sont particulièrement touchés. Cet état peut également concerner les athlètes professionnels. Les méthodes chirurgicales de correction de la pubalgie pariéto -abdominale sont similaires à celles du traitement des hernies inguinales. Elles consistent également en le renforcement de la paroi abdominale par la mise en place d’un filet. Dans ce type de pathologie, la méthode laparoscopique extra-péritonéale est jugée préférable à la méthode classique ouverte car elle est réalisée par une incision de quelques millimètres sans disséquer les muscles. Les suites post opératoires sont donc moins importantes et le patient peut retourner à ses activités quotidiennes et sportives plus rapidement. Par ailleurs, cette méthode permettant de visualiser précisément l’anatomie du canal inguinal interne et externe et le trajet du sac herniaire, elle offre la possibilité de révéler la présence d’une hernie jusque là ignorée, quelle soit directe ou oblique externe, et de la corriger. Mais elle permet aussi de repérer un éventuel relâchement du fascia transverse propice à la formation de hernie qui aurait pu être sous-estimé lors de l’examen clinique ou dans le cas chirurgie ouverte.
Hernie abdominale post-chirurgicale:
C’est le résultat d’une cicatrisation imparfaite d’un traumatisme chirurgical, à la suite d’une intervention sur la paroi abdominale. Les facteurs de risque sont la mauvaise technique chirurgicale, l’infection du champ opératoire, l’âge élevé du patient, la présence de maladies coexistantes (diabète, immunosuppression, dysplasies malignes, mauvaise alimentation), physiothérapie intense, etc.
La correction laparoscopique de la hernie post-chirurgicale présente tous les avantages de la chirurgie moins invasive et est préférable dans les cas d’obésité, de hernies de grande taille, de maladies coexistantes. Elle consiste en la réduction très précise du contenu de la hernie et la mise en place d’un filet par voie intra-péritonéale. Généralement, elle exige également le traitement des adhérences dues à l’intervention précédente. Il s’agit d’une méthode sure, à condition que le chirurgien dispose de l’expérience requise.