Le péritoine est une membrane fine et transparente qui tapisse l’intérieur de la cavité péritonéale et pelvienne ainsi que tous les organes qui se trouvent dans cette cavité (foie, rate, intestin, utérus, ovaires, etc.).
Cette membrane est composée de deux feuillets : le premier tapisse intégralement les parois de l’abdomen (feuillet pariétal), tandis que le second (feuillet viscéral) enveloppe et fixe les organes contenus dans la cavité abdominale.
Les tumeurs malignes du péritoine qui, de nos jours encore, sont appelées « carcinose généralisée de l’abdomen » se distinguent en carcinose péritonéale, si le foyer primitif est une néoplasie d’origine épithéliale, et en sarcomatose péritonéale, si le foyer primitif est une néoplasie d’origine mésenchymateuse. Il ne s’agit pas d’une entité nosologique rare car, au moment du premier diagnostic d’une tumeur intra-pelvienne ou intra-abdominale, elle coexiste déjà dans 10 à 15% des cas.
La carcinose péritonéale est un stade avancé dans l’évolution des tumeurs qui se développent dans divers organes de l’abdomen tels que l’intestin, les ovaires, l’appendice vermiculaire, l’estomac, le pancréas et le foie. En outre, il existe des tumeurs – plus rares, heureusement – qui se développent directement dans le péritoine (mésothéliome, pseudomyxome).
Les tumeurs malignes du péritoine peuvent être dues soit à un développement automatique préopératoire, ou à une dissémination péropératoire iatrogène. La rupture de la capsule de la tumeur primitive joue un rôle important dans la pathogénie et la pathophysiologie de la dissémination péritonéale de cellules cancéreuses.
Les facteurs pronostiques de la tumeur péritonéale sont l’étendue et la distribution de la tumeur, la présence ou l’absence de métastases éloignées, le degré de malignité de la néoplasie, la taille des implants, la suffisance de l’opération de cytoréduction , l’étendue des interventions antérieures, l’âge, l’activité physique du patient et le type d’ascite (hémorragique, séreux, mucineux).
Longtemps, la carcinose péritonéale était considérée comme une entité pathologique ne se prêtant pas à la prise en charge chirurgicale et ne répondant pas de manière satisfaisante à la chimiothérapie. De nos jours, la prise en charge thérapeutique de la carcinose péritonéale est possible grâce à la combinaison de l’intervention chirurgicale (interventions chirurgicales de cytoréduction) et de traitements tels que la chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy – HIPEC).
L’étendue de la tumeur péritonéale est évaluée de plusieurs manières et est un des facteurs pronostiques les plus importants, du point de vue du pronostic vital. Le mode d’évaluation le plus détaillé et le plus précis est le calcul de l’index de carcinose péritonéale (PCI). Cet index est un simple chiffre qui résulte de l’addition de la taille de la plus grande lésion dans chacune des 13 zones en lesquelles sont divisés l’abdomen, le pelvis et l’intestin grêle. Dans chacune de ces zones, l’on procède au calcul de la taille de la plus grande lésion (‘lesion size’ ou ‘LS’). S’il n’existe pas de tumeur visible au niveau macroscopique, la lésion est caractérisée « LS-0 ». Si le diamètre le plus grand de la lésion ne dépasse pas le 0,5 cm, la lésion est caractérisée « LS-1 », s’il est > 0,5 cm et < 5cm, elle est caractérisée « LS-2 » et, s’il est > 5 cm ou s’il est identifié plusieurs lésions de tailles différentes, elle est caractérisée « LS-3 ».
Ainsi, l’index de carcinose péritonéale (image) résulte de l’addition des tailles des plus grandes lésions identifiées dans chacune des treize zones abdomino-pelviennes. Plus l’index de carcinose péritonéale est élevé, plus le pronostic vital est en jeu.
Les progrès marqués dans la chirurgie minimalement invasive ont contribué à ce qu’elle trouve sa place dans le domaine du diagnostic et du traitement des tumeurs malignes du péritoine. Les avantages de l’approche cœlioscopique sont la douleur postopératoire moins importante, le rétablissement et la mobilisation plus rapides, la récupération plus rapide de la mobilité de l’intestin, la durée d’hospitalisation plus brève.
De nos jours, la détermination du stade de la carcinose péritonéale a lieu par cœlioscopie, à condition que l’établissement concerné dispose de l’expérience requise en chirurgie laparoscopique et oncologique. La laparoscopie diagnostique permet d’évaluer et de sélectionner les patients candidats à une prise en charge chirurgicale ultérieure. La collaboration avec un anatomopathologiste et un oncologue expérimentés contribue à la plus prise en charge plus efficace de la maladie.