Les tumeurs hépatiques malignes se distinguent en primitives et métastatiques. Les tumeurs malignes primitives sont le carcinome hépatocellulaire (hépatome), le cholangiocarcinome et, plus rarement, les tumeurs mixtes et mésenchymateuses.
Le carcinome hépatocellulaire se développe habituellement sur une cirrhose du foie, souvent suite à une infection par l’hépatite B. Parmi les symptômes figurent la perte de poids, la fatigue, la douleur ou la sensation de poids au niveau du foie, l’ictère, l’ascite (distension de l’abdomen à cause d’une collection de liquide), la fièvre, l’hémorragie, le manque d’appétit, la nausée, les vomissements, une masse palpable.
Le cancer métastatique est habituellement multifocal et provient de l’estomac, du gros intestin, du sein, des ovaires, des reins, des poumons ou autres. Le pronostic est mauvais, tandis que la résection ou l’ablation par courant haute fréquence (RadioFrequency Ablation) améliore le pronostic vital, dans de nombreux cas. Il est recommandé de procéder à la résection du foyer hépatique unique, dans les cas de tumeur primitive du gros intestin.
Les hépatectomies laparoscopiques
Les hépatectomies laparoscopiques sont des interventions complexes et particulièrement exigeantes pour le chirurgien et nécessitent une très bonne formation et de l’expérience (courbe d’apprentissage).
Pour des raisons de classification, le foie est, en gros, divisé en deux lobes : le lobe droit et le lobe gauche. Sur la base de la vascularisation, ces lobes sont divisés en segments (qui sont au nombre de 8). Il existe divers systèmes de classification concernant l’anatomie chirurgicale du foie, ainsi que plusieurs versions. Le principal objectif de tous ces système est la meilleure représentation de l’anatomie et, par extension, la réalisation parfaite des divers types d’hépatectomie par le chirurgien.
En fonction du lobe ou du segment hépatique qui fait l’objet de la résection, il existe divers types d’hépatectomie (lobectomie – segmentectomie). Les principaux exemples sont l’hépatectomie gauche, l’hépatectomie droite, l’hépatectomie étendue droite ou gauche, les segmentectomies, la résection cunéiforme, les hépatectomies atypiques. Il est essentiel de procéder à la résection de la tumeur à des marges saines, mais aussi de préserver un parenchyme hépatique sain de taille suffisante, pour que l’intervention soit compatible avec la vie. Il est important de noter la capacité de régénérescence du foie qui permet le rétablissement d’une partie du parenchyme hépatique, après un certain temps.
La chirurgie laparoscopique tient une place tant au niveau du diagnostic, avec le prélèvement de biopsies, qu’au niveau du traitement, avec la résection de petits foyers hépatiques mais aussi avec la réalisation d’hépatectomies majeurs, le cas échéant.
Pour réaliser l’hépatectomie, il est nécessaire de mobiliser le foie en le libérant de ses attaches ligamentaires (ligament falciforme, ligament coronaire, ligaments triangulaires droit et gauche), la préparation de la veine porte et de la veine cave qui sont les veines hépatiques, la résection de la capsule et du parenchyme jusqu’aux marges saines, avec ligature de tous les vaisseaux et des voies biliaires, sur la ligne de résection. L’exclusion vasculaire peut se révéler utile, tout comme l’utilisation d’équipement de diathermie, à ultrasons, laser, etc. La préparation est placée dans un sac spécial qui est éliminé par technique spéciale. L’échographie laparoscopique, qui permet de repérer des lésions de petite taille situées en profondeur, ainsi que la cholangiographie péropératoire, offrent une aide précieuse.
L’hépatectomie laparoscopique est une intervention difficile, sur le plan technique, qui exige de l’expérience tant en chirurgie hépatique ouverte qu’en chirurgie laparoscopique. Des études multifocales ont montré que les résultats péri-opératoires et les taux de récidive sont similaires, entre chirurgie ouverte et chirurgie laparoscopique. L’abord laparoscopique offre des avantages supplémentaires tels qu’une perte moins importante de sang, la récupération plus rapide, la douleur postopératoire moins importante et l’hospitalisation de plus courte durée.