Le sein est un organe composé d’éléments adipeux et glandulaires (glande mammaire). Il se trouve à l’avant de la paroi thoracique antérieur et est un trait particulier des mammifères. Son rôle est vital dans la lactation, puisqu’il produit le lait, mais il est également un symbole de la féminité et de la maternité. Le diagnostic en temps utile et la prévention des maladies du sein contribuent à réduire la morbidité et la mortalité. La chirurgie du sein doit assurer un excellent résultat oncologique et le meilleur résultat cosmétique (chirurgie oncoplastique).
Les maladies bénignes du sein sont nombreuses. Dans tous les cas, il convient d’exclure l’existence de malignité : en effet, habituellement, les symptômes sont similaires. Ainsi, une lésion bénigne peut se présenter comme une masse palpable, une douleur, une sécrétion, la galactorrhée, une inflammation, etc.
Les lésions fibrokystiques composent une large gamme de lésions à évolution biologique bénigne. Parmi les lésions de ce type figurent la fibrose, les lésions kystiques, la papillomatose, l’adénose sclérosante, l’hyperplasie canalaire atypique, etc. Toutefois, lorsqu’il coexiste une atypie cellulaire (comme dans l’hyperplasie canalaire atypique) le risque de développement malin est relativement accru.
Il existe également d’autres maladies bénignes, telles que le papillome intracanalaire, les kystes, les abcès, l’hématome, la liponécrose kystique, la gynécomastie chez les hommes, la gigantomastie, les inflammations (mastite, abcès, fistules, maladie Mondor – thrombophlébite superficielle) et les tumeurs bénignes (adénofibrome, tumeur folliculaire, hamartome, hémangiome, lipome).
L’adénofibrome est la tumeur bénigne la plus fréquente. Elle affecte souvent de jeunes femmes qui consultent les spécialistes du sein. Habituellement, ils sont uniques. Toutefois, ils peuvent être multiples et se trouver dans l’un ou les deux seins. L’adénofibrome est un état bénin qui ne prédispose pas à l’apparition de malignité. Toutefois, il est rarement rapporté un développement de tumeur maligne dans la périphérie d’un adénofibrome. Il existe également des tumeurs plus rares qui, au niveau de l’imagerie, présentent des similarités avec l’adénofibrome mais dont le comportement est malin (p.ex., le cystosarcome phyllode). Ainsi, chez les femmes de plus de 25 ans ou si son volume se développe et croît rapidement, il est recommandé de procéder à l’ablation chirurgicale à des marges saines.
Les tumeurs malignes du sein sont principalement les carcinomes. Les tumeurs d’origine mésenchymateuse sont plus rares.
Le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente dans la population féminine et constitue la deuxième cause de décès par tumeur maligne. Les facteurs de risque sont le début précoce de la menstruation, la ménopause tardive, le fait de ne pas avoir eu d’enfants ou d’avoir eu la première grossesse à un âge supérieur à 35 ans, les antécédents familiaux positifs, l’âge, l’antécédent de cancer à l’autre sein, les facteurs environnementaux (alimentation, obésité, consommation d’alcool, radiation).
Le dépistage du cancer est d’une importance vitale. En effet, poser le diagnostic et le traiter à temps, sauve littéralement des vies. Le diagnostic est posé sur la base de l’anamnèse, de l’examen clinique, de la mammographie et des autres techniques d’imagerie médicale (échographie, mammographie numérique, mastographie par résonnance magnétique), la cytoponction par aiguille fine (FNA) et le prélèvement d’une pièce par aiguille à lame (core biopsy), en vue de l’examen histologique. Une série d’autres examens diagnostiques permettent de déterminer le stade (bilan sanguin, analyse biochimique, marqueurs tumoraux CA15-3, radiographie ou tomodensitométrie du thorax, scintigramme des os, échographie du foie). La détermination du stade est effectuée selon le système TNM (T-tumeur, N-nodules, M-métastase)
Pour assurer le dépistage en temps utile, il est recommandé à chaque femme de :
- Réaliser une mammographie de référence à l’âge de 35 ans ;
- Réaliser une autopalpation, une fois par mois ;
- Réaliser une mammographie une fois par an après l’âge de 40 ans (ou une échographie, si les seins sont denses) ;
- Se faire examiner par un chirurgien spécialisé une fois par an, après l’âge de 40 ans.
Les types histologiques des cancers du sein sont nombreux. En général, l’on distingue deux types histologiques principaux, selon l’origine des cellules malignes, soit, le cancer canalaire et le cancer lobulaire. Selon qu’il existe une infiltration ou pas, l’on distingue entre cancer infiltrant et non infiltrant (in situ). Le type le plus fréquent est le carcinome canalaire invasif. L’expression ou l’absence d’expression des récepteurs à œstrogènes ou à progestérone sont des facteurs pronostiques importants qui sont pris en compte au moment de choisir le traitement adéquat. Les caractéristiques spécifiques identifiées au microscope mènent à qualifier les différentes formes de cancer. Ainsi, l’on distingue les formes de cancer inflammatoire, métaplasique, adénokystique, papillaire, tubuleux, mucineux, secrétant, médullaire, la maladie de Paget du mamelon. Les tumeurs malignes d’origine mésenchymateuse (sarcomes) sont rares, tout comme le lymphome, le mélanome, etc.
Le traitement du cancer est surtout chirurgical. Le rôle de la radiothérapie, de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie est complémentaire.
Notons que différentes techniques ont été développées pour la prise en charge de petites lésions non palpables du sein. Il s’agit de techniques de dépistage, de détermination et d’exérèse stéréotaxiques (à l’aide d’un fil-guide), de biopsie assistée par le vide (vacuum-assisted breast biopsy-mammotome) ou d’ablation – nécrose transcutanée de la tumeur (ablation par radiofréquence, Laser, Cryochirurgie).
Selon l’étendue de l’exérèse, les interventions se distinguent en simple biopsie, exérèse locale étendue, quadrantectomie, mastectomie partielle, mastectomie simple (totale), mastectomie totale étendue, mastectomie radicale modifiée, mastectomie avec préservation de la peau, mastectomie sous-cutanée. Les interventions du sein sont souvent combinées à un curage ganglionnaire du creux axillaire. Les indications et le choix de l’intervention adéquate sont soumis à des protocoles strictement définis qui tiennent compte de plusieurs facteurs tels que le volume de la tumeur, le volume du sein, la situation de la tumeur par rapport au mamelon, les résultats de l’imagerie médicale, les antécédents, les souhaits de la patients, etc. Il est nécessaire que le chirurgien soit expérimenté et que la patiente soit informée de manière détaillée sur les avantages et les désavantages ou les complications associées à chaque intervention.
Dans les cas adaptés de petites tumeurs (T1, T2), il est possible de procéder à une intervention conservatrice (exérèse locale étendue ou quadrantectomie), pour assurer un bon résultat cosmétique. Dans ces cas, le traitement peut être combiné à une radiothérapie ainsi qu’au curage axillaire.
Afin d’améliorer le résultat cosmétique, le chirurgien doit pratiquer les incisions le long de lignes dites de Langer, en préservant les tissus sous-jacents et les structures de la glande mammaire. Les interventions oncoplastiques du sein sont des techniques qui visent à obtenir le meilleur résultat cosmétique possible. Il existe également la possibilité de réaliser une intervention de reconstruction, en collaboration avec un chirurgien plastique. Il s’agit alors de mettre en place des prothèses internes spéciales (en silicone), d’utiliser un dilatateur de tissu ou de réaliser une prothèse par lambeaux, pour la reconstruction cosmétique. L’intervention de reconstruction peut être immédiate ou différée. Dans le second cas l’on note souvent de meilleurs résultats. La reconstruction différée est réalisée après un certain délai, à la suite de la chimiothérapie et de la radiothérapie, et permet une meilleure cicatrisation du traumatisme. La chirurgie du sein doit avoir pour but le meilleur résultat possible sur le plan oncologique mais aussi cosmétique. En effet, il s’agit tant d’augmenter les chances de survie mais aussi d’améliorer l’état psychologique et la qualité de vie de la patiente.