Les fistules périanales sont des conduits anormaux qui font communiquer l’anus et la peau. Outre la peau, le canal rectal peut également communiquer avec des organes adjacents. Dans ce cas, on distingue les fistules rectovaginales, rectovésicales, recto-urétrales.
Il s’agit habituellement d’effets d’abcès périanaux qui n’ont pas été traités. D’autres causes entrainant la formation de fistule sont la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse, le cancer du rectum, la tuberculose et d’autres maladies infectieuses.
La fistule est composée d’un orifice intérieur, d’un canal fistuleux et d’un ou plusieurs orifices extérieurs.
L’image clinique comprend l’écoulement de liquide purulent et, parfois, une dermatite et les démangeaisons de la région. Le toucher rectal donne des renseignements importants pour le diagnostic.
En fonction du trajet du canal fistuleux et du rapport avec le sphincter externe, les fistules périanales sont classées en intrasphinctériennes, sus-sphinctériennes, intersphinctériennes et extrasphinctériennes. Le trajet de la fistule est identifié à l’aide de la fistulographie, un examen pratiqué par injection de produit de contraste et imagerie médicale. Durant l’opération, le trajet est identifié par introduction d’une sonde spéciale et à l’aide de techniques spéciales ou par injection de bleu de méthylène ou de peroxyde d’hydrogène dans le canal fistuleux.
Le traitement des fistules anales est chirurgical. Il existe différentes techniques. Dans tous les cas, le chirurgien doit avoir une bonne connaissance de l’anatomie et de la physiologie de la région concernée et disposer de l’expérience requise afin de préserver l’intégrité des sphincters et éviter l’incontinence postopératoire. Il est nécessaire d’identifier le type et le trajet de la fistule ainsi que les rapports avec les structures anatomiques adjacentes.
Une technique consiste à pratiquer une incision sur toute la longueur de la fistule (fistulotomie) et à effectuer le curetage du tissu granuleux, afin de faciliter la cicatrisation. L’exérèse et l’ablation totale du canal fistuleux (fistulectomie) est la technique la plus radicale.
Dans les cas des fistules anales ou recto-anales, où le canal fistuleux inclut les sphincters, la technique est différente. Après exérèse du canal fistuleux jusqu’aux sphincters, l’on fait passer dans le canal un fin tube élastique (séton) ou un fil résistant (soie), en guise de boucle. Ensuite, cette boucle est progressivement resserrée pour quelques jours, jusqu’à la division du sphincter suite à la nécrose due à la pression. Toutefois, entretemps, un tissu fibreux est créé qui empêche l’écartement des parties divisées du sphincter, empêchant l’incontinence.
Dans les cas de fistules secondaires, il convient de traiter également la maladie primaire (par exemple, la maladie de Crohn).
Dans le cas de fistules complexes, multiples et récidivantes, l’on a recours à des interventions plus complexes qui peuvent, parfois, être combinées à une colostomie (« anus artificiel » créé par abouchement d’une partie du colon à la paroi abdominale) provisoire. C’est pourquoi l’intervention initiale est d’une importance majeure, afin de réduire au minimum les probabilités de récidive.
Les abcès anaux ou périanaux sont des inflammations graves de la région anorectale, qui s’étendent dans le périnée, et nécessitent une prise en charge immédiate pour éviter la formation de fistules difficiles à traiter, la une bactériémie et la une morbidité significative.
Ils sont associés à une douleur aiguë dans la région de l’anus, et des symptômes tels que rougeur, induration et, parfois, fièvre.
Ils peuvent être dus à une inflammation de follicules pileux, d’une glande anale, d’une glande sudoripare ou à une infection secondaire de la région, un hématome périanal, une fissure, une thrombose d’une hémorroïde, un contact sexuel anal, un traumatisme, un cancer ou à la maladie de Crohn et d’autres maladies systémiques. Les autres formes d’abcès du périnée sont les abcès ischiorectaux, sous-muqueux, intrasphinctériens et recto-pelviens.
Les microorganismes pathogènes sont nombreux, tant aérobies (E. coli, Enterococci, Staphylococci, etc.) qu’anaérobies (Bacteroides).
Le traitement est chirurgical et il est recommandé de procéder à l’incision et au drainage de l’abcès par la voie la plus courte. L’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou régionale. Toutefois, l’anesthésie générale et préférée, à cause de la douleur mais aussi parce qu’elle permet une exploration plus complète de la région et un meilleur nettoyage des éventuelles nécroses. L’intervention ne présente pas de difficultés mais doit avoir lieu dans les plus brefs délais. Si ce n’est pas le cas, le risque existe d’une rupture automatique de l’abcès et de la formation d’une fistule, d’expansion dans les tissus environnants avec nécroses musculaires, inflammation des organes génitaux et septicémie.
Le traitement par antibiotiques vient en complément. C’est pourquoi, à chaque incision, il convient de transmettre le pus à un laboratoire en vue d’en réaliser la culture et l’antibiogramme, afin de définir le traitement antibiotique adéquat pour prévenir la bactériémie. Il convient également de pratiquer une biopsie sur des pièces de tissu, si l’on suspecte une maladie de Crohn ou un cancer. Notons que le traitement par antibiotiques ne suffirait pas seul et que l’intervention chirurgicale est salutaire et d’une importance vitale pour le patient.