LES GLANDES PARATHYROÏDIENNES

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Les parathyroïdes sont de petites glandes qui se trouvent habituellement à la surface postérieure de la thyroïde et ont pour fonction de réguler l’équilibre (homéostasie) du calcium en produisant et en secrétant une hormone appelée parathormone (PTH). Elles sont habituellement au nombre de quatre et sont principalement alimentées par les artères thyroïdiennes inférieures.

Les glandes parathyroïdiennes jouent un rôle déterminant dans l’homéostasie du calcium. La parathormone (PTH) sécrétée par ces glandes a) stimule les ostéoclastes, provoquant le déplacement du calcium des os vers la circulation sanguine, b) renforce l’absorption de calcium par l’intestin, c) stimule la réabsorption du calcium par les tubules rénaux, réduisant ainsi la quantité de calcium qui est éliminée dans l’urine. Toutes ces fonctions tendent à augmenter la quantité de calcium dans le sang. La vitamine D et la calcitonine, une hormone produite par la glande thyroïde, participent également au maintien d’un équilibre normal du calcium, qui est d’une importance vitale pour l’organisme.

Les troubles des glandes parathyroïdiennes entraînent habituellement leur hyperfonctionnement (hyperparathyroïdie) ou leur hypofonctionnement (hypoparathyroïdie).

L’hyperparathyroïdie primitive est un état d’hypercalcémie dû à la surproduction de parathormone par une ou plusieurs glandes parathyroïdiennes. Son étiologie (causes et facteurs d’une maladie) est habituellement inconnue mais elle peut apparaître dans le cadre d’un syndrome de néoplasie endocrinienne (MEN1). Elle est due, selon les cas, à un adénome parathyroïdien unique, une hyperplasie des glandes ou une production ectopique (hyperparathyroïdie ectopique ou pseudoparathyroïdie). L’image clinique inclut des signes et des symptômes d’ordre neurologique, cardiovasculaire, gastro-intestinal, musculo-squelettique et dermatologique. La prise en charge est chirurgicale. Les parathyroïdes atteintes peuvent être identifiées en préopératoire à l’aide de différentes techniques d’imagerie (scintigraphie au Tc 99m-sestamibi). Durant l’intervention, le chirurgien procède à l’ablation des glandes tumescentes et affectées.

L’hyperparathyroïdie secondaire est une conséquence d’une hypocalcémie, habituellement due à une insuffisance rénale chronique. L’hypocalcémie a pour effet l’augmentation de la sécrétion de parathormone et l’hyperplasie des parathyroïdes. La malabsorption est également une cause d’hyperparathyroïdie secondaire. Le traitement est, en principe, conservateur. Si celui-ci échoue et que le patient à de fortes douleurs aux os, des fractures, des calcifications ectopiques , une intervention chirurgicale est requise. Généralement, on procède à l’ablation de trois parathyroïdes et d’une partie de la quatrième (parathyroïdectomie subtotale).  Le tissu qui reste est marqué dans l’éventualité de la nécessité d’un repérage ultérieur, ou bien le greffon est inséré dans l’avant-bras du patient afin d’éviter une nouvelle intervention cervicale, en cas de récidive.

L’hyperparathyroïdie tertiaire est la manifestation d’un dysfonctionnement persistant des parathyroïdes hyperplasiées dont la sécrétion excessive de parathormone  se poursuit d’une manière autonome malgré la correction de l’insuffisance rénale initiale et entraîne une l’hypercalcémie. Elle apparaît habituellement dans des états de dialyse chronique ou suite à une transplantation de rein. La prise en charge est chirurgicale et doit avoir lieu dans les plus brefs délais, notamment dans le cas de transplantation de rein.

Chirurgie des glandes parathyroïdiennes – Parathyroïdectomie mini-invasive

L’exploration chirurgicale des parathyroïdes doit viser à rétablir l’équilibre des taux de calcium et de parathormone sériques, à réduire la morbidité postopératoire à éviter le traumatisme des nerfs laryngés et à créer la cicatrice la plus petite possible.

L’approche chirurgicale traditionnelle des parathyroïdes est celle de l’exploration chirurgicale ouverte bilatérale.

Depuis le début du 21e siècle, la parathyroïdectomie mini-invasive assistée par scanner (scan-directed Minimally Invasive Parathyroidectomy- MIP) est le traitement de choix de l’hyperparathyroïdie primitive due à un adénome unique. La première étape consiste à localiser avec précision l’adénome (par scintigraphie-sestamibi ou échographie) qui rend possible une approche moins invasive, puisqu’il y aura ablation seulement de la glande affectée. Les avantages de cette technique sont la durée réduite de l’intervention, la réduction de la douleur postopératoire, la possibilité de réaliser l’intervention sous anesthésie locale, et le meilleur résultat esthétique.

Les techniques mini-invasives – endoscopiques ont commencé à être appliquées pour les parathyroïdectomies dans les années 1990 et connaissent un essor particulier de nos jours. Parmi ces techniques figurent:

  • La parathyroïdectomie mini- invasive radioguidée (Minimally Invasive Radio-Guided Parathyroidectomy) pratiquée sous scintigraphie péropératoire, pour une localisation exacte
  • La parathyroïdectomie mini-invasive ouverte (Open Minimally Invasive Parathyroidectomy) par incision centrale ou latérale de 2,5 à 5 cm)
  • La parathyroïdectomie mini-invasive assistée par vidéo (Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy) ou « MIVAP » qui, grâce à la vidéo, permet de grossir l’image des structures anatomiques et de pratiquer une incision de très petite taille
  • La parathyroïdectomie assistée par vidéo, par approche latérale (Video-Assisted Parathyroidectomy by the Lateral Approach (VAP-LA))
  • La parathyroïdectomie endoscopique (Endoscopic Parathyroidectomy) avec introduction d’une caméra de 5 mm de diamètre par abord central et 2 à 3 trocarts dans la région cervicale latérale

Ces techniques présentent une grande courbe d’apprentissage et exigent une équipe chirurgicale expérimentée en chirurgie des glandes endocrines mais aussi en chirurgie mini-invasive.

PARATHYROÏDECTOMIE MINI-INVASIVE ASSISTÉE PAR VIDÉO AVEC STIMULATION DU NERF INTRAOPERATIF