Les hémorroïdes sont des tumescences du réseau veineux du plexus hémorroïdaire, dans la partie inférieure du rectum ou dans l’anus. Elles se distinguent en hémorroïdes internes, lorsqu’elles se situent au-dessus de la ligne dentelée (anorectale) et sont issues du plexus hémorroïdaire supérieur, et en hémorroïdes internes, lorsqu’elles se situent sous la ligne dentelée et proviennent du plexus hémorroïdaire inférieur.
Selon la taille et le degré de prolapsus (extériorisation des hémorroïdes internes due à une élongation ou à une rupture du système de suspension des paquets hémorroïdaires), elles sont classées en hémorroïdes de :
- 1er degré : simple dilatation du réseau veineux du plexus hémorroïdaire sans extériorisation
- 2e degré : gonflements variqueux avec extériorisation fugace et réduction spontanée
- 3e degré : extériorisation franche nécessitant une réduction manuelle par le patient ou l’examinateur
- 4e degré : extériorisation permanente et non réductible
L’image clinique de la maladie hémorroïdaire varie, en fonction de son degré. Le symptôme le plus fréquent est l’hémorragie rectale (sang de couleur rouge vif dans les selles ou sur le papier toilette). Elle peut également être associée à une anémie ferriprive, des démangeaisons, une dermatite et une inflammation de la peau périanale, qu’à des douleurs. Il est important de noter que dans tout cas d’hémorragie rectale, il est nécessaire d’exclure la présence d’autres maladies telles que les cancers (par exemple, cancer du rectum).
Les complications associées aux hémorroïdes sont la strangulation par le sphincter externe, la thrombose (caillot sanguin oblitérant la veine hémorroïdaire), la suppuration, l’abcès ou la fistule périanale et, plus rarement, des complications graves telles que la phlébite de la veine porte et l’abcès hépatique.
La prise en charge des hémorroïdes dépend du degré de celles-ci et se distingue en traitement conservateur et traitement chirurgical. Le traitement conservateur est habituellement limité aux hémorroïdes de 1er et de 2e degré et inclut un régime alimentaire riche en fibres et en résidu, des laxatifs légers, l’application de pommades locales ou de suppositoires, la prise de médicaments vasoconstricteurs ou anti-inflammatoires. Il existe également différentes techniques de prise en charge endoscopiques, telles que la sclérothérapie, la cryocoagulation, l’électrocoagulation, la ligature élastique, et autres. La prise en charge chirurgicale est indiquée pour les maladies hémorroïdaires de 3e et 4e degré, afin de soulager le patient et de prévenir les complications. Lors de la phase de crise aiguë, il est recommandé d’appliquer dans un premier temps un traitement conservateur. Il est rare qu’une dilatation du rectum ou une hémorroïdectomie soient réalisées en urgence. Ce n’est que dans les cas de thrombose ou d’hématome qu’il est recommandé de procéder à l’incision et l’élimination d’urgence du thrombus, pour soulager le patient. Les méthodes les plus fréquemment appliquées de nos jours sont la ligature des artères hémorroïdaires selon THD et l’hémorroïdectomie fermée et ouverte.
La ligature des artères hémorroïdaires sous contrôle doppler par voie transanale (méthode THD-Transanal Hemorrhoidal Dearterialization) est la méthode la plus indiquée pour la prise en charge des hémorroïdes internes. L’objectif est non pas de réséquer les hémorroïdes mais de dévasculariser le tissu hémorroïdaire interne de telle sorte qu’il se « décongestionne ». Le principe de cette technique consiste à repérer grâce à une sonde à ultrasons, un doppler (HAL-RAR), les artères hémorroïdaire puis à les ligaturer, à l’aide de fils, sous vision directe. Pour ce faire, on utilise un rectoscope dédié qui est équipé d’un transducteur doppler inclus dans sa paroi permettant de mettre en évidence le signal de ces artères. Le chirurgien finalise l’intervention par une réduction de l’extériorisation de l’hémorroïde en réalisant une suture supplémentaire via l’anneau anal selon une technique spéciale (hemorroïdopexie).
L’interruption de la vascularisation a pour effet que la taille des hémorroïdes tumescentes diminue progressivement, le résultat esthétique ainsi obtenu est remarquable. Il s’agit d’une méthode atraumatique, de courte durée, relativement peu douloureuse et absolument sûre. Elle peut être effectuée sous anesthésie générale ou légère. Le patient peut quitter l’établissement le jour-même et reprendre très rapidement ses activités.
L’hémorroïdectomie : Les deux interventions d’hémorroïdectomie classiques sont la méthode ouverte (Milligan-Morgan) et la méthode fermée (Ferguson). L’intervention Milligan-Morgan est une méthode typique de prise en charge où les nodules hémorroïdaires sont réséqués et les vaisseaux hémorroïdaires sont ligaturés en leur position habituelle (3e, 7e, 11e heures). La méthode fermée est une variante de la méthode ouverte. La région de la muqueuse réséquée est suturée à l’aide d’un fil résorbable. L’hémorroïdectomie est souvent accompagnée de douleurs post-opératoires plus importantes et la cicatrisation du traumatisme nécessite plus de temps.
Il existe également d’autres techniques de prise en charge des hémorroïdes, telle que la méthode de Longo (PPH -Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) dont l’objectif n’est pas d’enlever les hémorroïdes internes mais de les empêcher de sortir par l’anus en les fixant dans le rectum et en les réduisant de volume. Cette méthode consiste en la résection d’une partie de la muqueuse rectale au-dessus de la ligne dentelée, à l’aide d’un appareil agrafeur circulaire spécial. Des complications rares mais graves ont été décrites, en rapport avec cette méthode. D’autres techniques sont la dilatation de l’anneau ou encore la sphinctèrectomie latérale interne.
Il n’existe pas d’intervention standard convenant à tous les cas de maladie hémorroïdaire. Le traitement est à choisir en fonction du patient. Dans la majorité des cas, nous recommandons la méthode THD, à cause des avantages significatifs que nous avons décrits plus haut. À titre alternatif, l’hémorroïdectomie est une intervention largement acceptée.
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