L’œsophage est un tube musculo-membraneux qui relie le pharynx à l’estomac. Sa longueur est d’environ 25 cm et il est la suite du pharynx. Il communique avec l’estomac via la jonction cardio-œsophagienne (sphincter œsophagien inférieur), qui empêche le reflux des aliments et des sucs gastriques.
La muqueuse de l’œsophage est revêtue d’un épithélium pluristratifié pavimenté, contrairement à l’épithélium de l’estomac qui, lui, est simple, cylindrique et de type glandulaire. Cette disposition histologique explique l’origine anatomo-pathologique des états précancéreux et du cancer de l’œsophage. L’œsophage de Barrett est une entité particulière sur le plan clinique et anatomopathologique. En effet, l’on y observe la transformation de l’épithélium pavimenteux pluristratifié en épithélium simple, cubique , à cellules caliciformes (de type intestinal). Cette lésion apparaît plus fréquemment dans le tiers inférieur de l’œsophage. Elle est liée à l’œsophagite due au reflux gastro-œsophagien, et est considérée comme un état précancéreux car elle prédispose au développement de l’adénocarcinome de l’œsophage. L’œsophage de Barrett est un état de plus en plus fréquent, ce qui indique le rôle du mode de vie contemporain mais aussi l’amélioration des méthodes diagnostiques. Le traitement est conservateur (médicaments tels que les inhibiteurs de la pompe à protons), l’intervention endoscopique (résection endoscopique de la muqueuse – Endoscopic Mucosal Resection – EMR, la cautérisation à l’aide d’appareils à ultrasons – argon plasma coagulation, les techniques appliquant des radiofréquences, la photothérapie, la cryothérapie, etc.) ainsi que chirurgical, visant à prévenir le développement d’un adénocarcinome.
Le cancer de l’œsophage est généralement considéré comme un cancer agressif, car il envahit des tissus adjacents et crée des métastases dans des ganglions lymphatiques voisins mais aussi en se diffusant via la circulation du sang. L’absence de séreuse, contrairement aux autres organes du système gastro-entérique, favorise l’expansion locale de la tumeur.
Les deux types histologiques les plus fréquents du cancer de l’œsophage sont le carcinome pavimenteux (spinocellulaire ou à cellules pavimenteuses) et l’adénocarcinome. Dans le temps, le carcinome pavimenteux était le type le plus fréquent et est lié à des facteurs tels que la consommation de tabac et d’alcool, l’infection à VPH. De nos jours, la fréquence de l’adénocarcinome va croissant. Il en résulte qu’il est dorénavant le type le plus fréquent dans toutes les séries (60%). Ce fait reflète l’importance du dépistage et de la prise en charge précoces du reflux gastro-œsophagien et de l’œsophage de Barrett, avant la transformation maligne.
L’image clinique du cancer de l’œsophage inclut la dysphagie (85-95%), la douleur rétro-sternale, les vomissements, la faiblesse, la fatigue, la perte de poids.
Les tests diagnostiques incluent l’endoscopie – œsophagoscopie, le repas baryté, l’échographie endoscopique, la tomodensitométrie, l’imagerie par résonnance magnétique, la tomographie par émission de positrons (PET/CT scan), la scintigraphie des os, etc.
La prise en charge inclut l’exérèse chirurgicale, la chimiothérapie, la radiothérapie, la combinaison de celles-ci, les thérapies palliatives, dans le cas de maladie avancée (mise en place de stent, pour éviter l’obstruction, jéjunostomie pour assurer la nutrition entérale, le soutien et la prise en charge de la douleur).
L’intervention chirurgicale de choix pour la prise en charge du cancer de l’oesophage est l’œsophagectomie totale. Il existe différentes formes d’interventions dont, chacune, présente des avantages et des désavantages. Ainsi, il existe la possibilité d’œsophagectomie avec ou sans thoracotomie, tandis que l’anastomose (restauration de la continuité du tube digestif) peut être réalisée par voie intra-thoracique ou cervicale. Habituellement, la restauration de la continuité du tube digestif est réalisée en créant un tube gastrique. Si cela est possible, l’on peut utiliser le gros intestin ou l’intestin grêle.
L’œsophagectomie avec thoracotomie offre la possibilité d’un curage ganglionnaire plus étendu mais présente une mortalité et une morbidité accrues.
La technique de l’œsophagectomie sans thoracotomie présente l’avantage de l’anastomose cervicale mais aussi celui des complications moins nombreuses et plus faciles à gérer. L’intervention comporte deux moments : le moment abdominal et le moment cervical.
De nos jours, à condition de disposer de l’expérience adéquate, le moment abdominal est réalisé par voie laparoscopique, avec très peu d’incisions, qui offre tous les avantages de la chirurgie laparoscopique (douleur réduite, baisse de la morbidité postopératoire, hospitalisation plus courte, mobilisation plus rapide, meilleur résultat esthétique), tandis qu’il est possible d’introduire le cœlioscope dans la partie inférieure du médiastin et de préparer minutieusement les tissus et les ganglions de la région concernée, avec grossissement de l’image pour obtenir le meilleur résultat possible, au niveau oncologique.