La rate est le plus grand organe lymphoïde secondaire de l’organisme. Elle se trouve dans la partie gauche de l’abdomen, entre la 9e et la 12e côte. Elle agit comme un filtre qui nettoie le sang de divers déchets, comme les globules rouges vieillis ou lésés dont la dégradation libère du fer qui sera réutilisé par la moelle épinière pour fabriquer de l’hémoglobine. Elle est également un important réservoir de globules blancs et de plaquettes sanguines. Ainsi, elle joue un rôle dans la défense de l’organisme en aidant à la lutte contre certaines infections du sang. Durant la vie embryonnaire de l’organisme, elle est le lieu de production des cellules du sang.
La rate est un organe très fragile, sensible tant aux traumatismes qu’aux interventions chirurgicales. Cependant, en cas de splénectomie (ablation de la rate), ses fonctions sont reprises par d’autres organes.
La splénectomie par laparoscopie est désormais la technique de choix dans le cas de plusieurs maladies hématologiques et autres, telles que le purpura thrombopénique immunologique, le purpura thrombotique thrombocytopénique, l’anémie falciforme, la thalassémie, la métaplasie myéloïde, la sphérocytose héréditaire, l’anémie hémolytique auto-immune, les néoplasies de la rate, le traumatisme, les lymphomes (Hodgkin et non-Hodgkin), la leucémie à cellules ciliées, le mélanome, le carcinome métastasique, la sarcoïdose, la maladie de Gaucher, le syndrome de Felty, l’anévrysme de l’artère splénique, les infarctus, kystes ou abcès de la rate, l’hypersplénisme secondaire, le déficit en pyruvate kinase La décision de procéder à une intervention est du ressort d’une équipe thérapeutique où l’hématologue joue un rôle déterminant. La méthode traditionnelle de la splénectomie ouverte pour les maladies hématologiques tend à être abandonnée au profit de l’intervention par laparoscopie.
Les contre-indications communes de l’abord laparoscopique, telles que les adhérences ou la très grande taille de la rate, ne semblent désormais plus fondées. C’est le cas également en ce qui concerne le trauma, surtout chez les patients stables du point de vue hémodynamique. La laparoscopie diagnostique permet la prise en charge du polytraumatisé et, si son état général le permet, il est possible de réaliser la totalité de l’intervention par voie laparoscopique. Il est, toutefois, essentiel que le chirurgien soit très expérimenté et maîtrise tant la chirurgie du trauma – en effet, en cas d’hémorragie, le champ de visibilité est réduit – que différentes techniques laparoscopiques, comme celle de la splénorraphie laparoscopique, qui présentent une grande courbe d’apprentissage.
Dans le cas d’une splénectomie par laparoscopie, les principaux temps opératoires sont : l’insufflation d’air dans la cavité péritonéale par l’intermédiaire de petites incisions, la libération de la rate de ses attaches et adhérences, la ligature de l’artère et de la veine spléniques puis pour finir l’extraction et la dépose de la rate dans un sac dans lequel le chirurgien procède à sa fragmentation et à son retrait. La durée de l’intervention est en général plus longue que celle de la splénectomie ouverte. Toutefois, elle offre des avantages déterminants tels que la réduction de la perte de sang et une meilleure identification des éléments anatomiques environnants qu’il faut veiller à ne pas léser comme la queue du pancréas. En outre, la convalescence est plus rapide et le patient regagne ses activités quotidiennes plus rapidement, la douleur et les complications postopératoires se trouvant réduites. La vaccination préventive, pour renforcer les défenses de l’organisme, est recommandée tout comme dans le cas de la splénectomie ouverte.
Dans certains cas précis, il est possible de réaliser une splénectomie laparoscopique partielle.
La splénectomie à incision unique, elle, représente encore un défi, pour le chirurgien.
Image laparoscopique de la rate